Una mano tendida a las mujeres de las zonas rurales de Zambia

La asociación de organismos de las Naciones Unidas conocida como H4+ brinda apoyo a los países prioritarios que toman medidas concertadas para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio sobre la salud maternoinfantil. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en inglés) ha identificado a Zambia como uno de esos países. En este artículo se exponen algunas de las buenas prácticas que ha llevado a cabo el país para ampliar el acceso a la salud reproductiva. 

 Cuando Mabvuto Zulu volvió a Zambia concluidos sus estudios de medicina en Cuba, trabajó durante tres años en un hospital de un área rural remota donde él era el único médico. Esa experiencia, las visitas de 60 a 100 pacientes al día, casi todas de mujeres embarazadas, cambió sus planes profesionales: ahora se está especializando en obstetricia y ginecología en la capital.

«Donde yo trabajaba, cubríamos 11 centros de salud rurales, algunos de ellos a 100 o 200 kilómetros del hospital —explica el doctor Zulu—. En ninguno de esos centros de salud había médicos. En ninguno tenían la capacidad de tratar un embarazo complicado o de realizar una cesárea como en mi hospital.

«Cuando conseguían traernos a una mujer que tenía complicaciones durante el parto, ya era demasiado tarde. Se desangraban por el camino porque las carreteras están en muy mal estado. A veces, nos llamaban al teléfono móvil y les enviábamos una ambulancia, pero aún así era demasiado tarde por culpa de las carreteras».

El SIDA es uno de los principales factores de complicaciones obstétricas, y la tasa de mortalidad materna en Zambia, uno de los epicentros de la pandemia de SIDA, alcanzó un máximo en el año 2000 de unas 600 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, antes de que el tratamiento del SIDA se generalizara. Desde entonces ha disminuido de forma constante hasta situarse en 470 por 100 000 en 2009.

La prestación de servicios de salud en las zonas rurales es más dificultosa

Sin embargo, demasiadas mujeres siguen muriendo, en particular en las zonas rurales, donde se dan más complicaciones y los servicios obstétricos de emergencia son menos accesibles. Uno de los principales desafíos en muchos países en desarrollo consiste en identificar modos de superar las disparidades sanitarias que suelen existir entre las mujeres que habitan en los núcleos urbanos y las de las zonas remotas. Según varios indicadores, Zambia está bien encaminada en esa cuestión.

Por ejemplo, incluso en las zonas rurales de Zambia, las mujeres embarazadas se aseguran de poder obtener atención médica: el 94% de las mujeres embarazadas en Zambia reciben al menos una visita prenatal de un practicante especializado (la mayoría, parteras capacitadas), lo que contrasta con el 78% de las mujeres en el conjunto de África Subsahariana. Además, el 60% de las mujeres zambianas reciben más de las cuatro visitas prenatales recomendadas, frente al 47% de las mujeres de África Subsahariana.

En el marco de los esfuerzos generales para identificar los enfoques que mejores resultados arrojan, el UNFPA realizó un análisis de la información e identificó a Zambia como uno de los países que trabaja para lograr una mayor equidad en la atención de salud materna a partir de dos indicadores clave: la atención prenatal y la satisfacción de la demanda de anticonceptivos.

Identificación de estrategias para lograr mayor equidad en la atención de la salud materna

A continuación, el UNFPA encargó a HLSP, una consultora en materia de salud con sede en el Reino Unido, que recopilara más información. En el informe resultante (Some Leading Practices in Equitable Sexual and Reproductive Health Service Provision from Zambia, solo disponible en inglés), publicado en marzo de 2012, se exponían las principales prácticas aplicadas en Zambia para la prestación de servicios equitativos de salud sexual y reproductiva. «Desde el análisis de la información hasta la distribución del informe final, nuestro objetivo ha sido generar una concienciación sobre las prácticas que pueden permitir que los países alcancen altos niveles de igualdad en la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva», declaró Howard Friedman, especialista técnico del UNFPA que contribuyó a la gestión del proyecto. La experiencia de Zambia forma parte la base de datos de buenas prácticas del UNFPA, donde se recogen enfoques considerados innovadores, reproducibles, muy eficaces y pertinentes para hacer frente a los grandes desafíos de los países.

Las principales estrategias llevadas a cabo por el Gobierno de Zambia se consideraron exitosas en:

• proporcionar incentivos para conservar a los trabajadores de la salud en las áreas rurales;

• establecer alianzas con organizaciones confesionales para llegar a más gente;

• integrar los servicios de salud reproductiva generales con la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH.

Plan de retención de los trabajadores sanitarios

El doctor Zulu es uno de los facultativos que recibieron incentivos para trabajar en una zona rural, a pesar de las dificultades, a través de un plan de retención de los trabajadores sanitarios, una de las estrategias responsables de los altos niveles de atención materna en la Zambia rural.

El Plan de retención de los trabajadores sanitarios de Zambia se puso a prueba en 2003 y, según el informe, es una de las prácticas que han permitido que el país mantenga altos niveles de atención prenatal en las áreas rurales. A cambio de un compromiso contractual de tres años para ejercer en un centro rural, los trabajadores sanitarios reciben una prestación por condiciones de vida difíciles que aumenta en función de la distancia desde la capital.

Por ejemplo, el doctor Zulu recibió un complemento de 400 dólares de los Estados Unidos al mes. Este plan también incluye mejoras en la vivienda, ayudas a la escolaridad, préstamos para vehículos y mejor infraestructura médica. Así, la cantidad de médicos rurales aumentó de 15 en 2003 a 88 en 2005, de los cuales 57 renovaron sus contratos otros tres años, de acuerdo con el informe. Según el Ministerio de Salud, ya hay un total de 1125 trabajadores sanitarios activos en el marco de este plan, incluidos 170 médicos de hospitales como el doctor Zulu.

El resto son enfermeros instructores, oficiales clínicos, personal de enfermería (algunos de los cuales recibieron becas de estudio del UNFPA) y técnicos de salud ambiental. Estos últimos se centran en la prevención de enfermedades mediante, por ejemplo, las mejoras en el saneamiento.

El objetivo se aumentó para 2012 a 1650 trabajadores de la salud acogidos al plan. No obstante, como expresa Mutinta Musonda, Director Adjunto de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, «el objetivo va cambiando. Aumenta en función de los fondos disponibles». El 92% de los costos del plan está financiado por el Gobierno de Zambia, que en un principio recibió asistencia de los Países Bajos. Desde 2010, la financiación externa proviene de USAID.

En el informe se constata que, como resultado del plan, el 92% de los centros médicos registraron una ampliación de los servicios, incluida la atención obstétrica de emergencia. El plan ha sido particularmente eficaz en la distribución de enfermeros instructores y capacitadores, lo que ha permitido la reapertura de toda una serie de escuelas de formación profesional en las provincias, reduciendo así también el déficit de personal de enfermería.

Maneras de prevenir la transmisión del VIH y mantener a las madres con vida

En Zambia hay una epidemia de SIDA generalizada, con tasas de prevalencia del VIH en torno al 14,3%, en reducción desde el 15,6% de 2001, y el SIDA es un factor de complicaciones en aproximadamente el 37%de las muertes maternas. Una de las estrategias más eficaces por el momento en la lucha contra la epidemia de SIDA ha demostrado ser evitar el contagio de los recién nacidos y conseguir que sus madres sobrevivan y se mantengan saludables. Esta estrategia parece estar funcionando en Zambia, uno de los países donde se han reducido en más de un 25% las nuevas infecciones por VIH desde 2002 según ONUSIDA.

ONUSIDA tiene ahora por objetivo eliminar totalmente la transmisión del virus de la madre al hijo. Puesto que las mujeres suelen estar muy motivadas para obtener asistencia médica durante el embarazo, la atención integrada permite ofrecer varios servicios a la vez, incluida la educación sobre la prevención, el diagnóstico, el asesoramiento, la planificación familiar y el tratamiento.

El doctor Zulu ofrece a diario servicios de diagnóstico del VIH a todas las mujeres y los hombres que acuden a las visitas prenatales. Según sus cálculos, entre el 8% y el 10% son portadores del VIH. En esos casos, él les proporciona medicamentos antirretrovirales, pero la gran distancia hasta sus hogares, en su opinión, hace que algunas no vuelvan a buscar los suministros y algunos bebés nazcan con el virus. También ofrece preservativos a esas parejas y les explica la importancia de utilizarlos.

Los servicios para evitar la transmisión de la madre al hijo ya están disponibles en los 72 distritos de Zambia, incluidos servicios de planificación familiar voluntarios y basados en los derechos. Se calcula que en 2008 se evitó que 12 823 niños no deseados nacieran con el virus del SIDA gracias al uso de anticonceptivos. Esta es una de las razones por las que está disminuyendo la tasa de nuevas infecciones en Zambia.

El personal sanitario sigue las orientaciones nacionales que se centran en la atención prenatal; el asesoramiento y el diagnóstico, incluido el asesoramiento en pareja; los tratamientos antirretrovirales profilácticos; la participación de los hombres; la detección y el tratamiento de infecciones de transmisión sexual; la movilización de la comunidad; la planificación familiar voluntaria y la distribución de información y material didáctico y de comunicación.

El doctor Zulu explica que en su hospital no había ningún sistema para supervisar el cumplimiento de los tratamientos. «No cabe duda de que una de las grandes dificultades consiste en que las probabilidades de que un niño nazca con el VIH depende en gran medida de que su madre tome los antirretrovirales adecuadamente. No hemos hecho lo suficiente en esta área. Creo que nuestro Gobierno y los asociados para la cooperación podrían tomar ejemplo de países como Uganda, que han elaborado un sistema rentable con base empírica para supervisar si los pacientes toman los antirretrovirales como corresponde».

Asociación con las organizaciones confesionales

Servicios prenatales y de prevención de la transmisión maternoinfantil de CHAZ

En las visitas prenatales se imparte una charla para motivar a las madres donde se les informa de las ventajas de hacerse la prueba del VIH y de las intervenciones de las que podrían beneficiarse si el resultado es positivo. Tras la charla, las madres tienen la opción de someterse a la prueba de diagnóstico o no. Las que no desean hacerlo obtienen asesoramiento y pruebas individuales, incluido un asesoramiento en pareja en la mayoría de los centros. Si los resultados son positivos, las mujeres reciben terapias antirretrovirales. Las madres también se someten a análisis para detectar la sífilis y, de dar positivo, se les ofrece tratamiento junto con sus parejas.

La tercera práctica eficaz consiste en ampliar los servicios de salud mediante asociaciones con organizaciones confesionales, una estrategia que el UNFPA lleva años defendiendo. Aproximadamente el 50% de las instalaciones sanitarias en el conjunto de las zonas rurales de Zambia, incluido el hospital del doctor Zulu, están gestionadas por la asociación de iglesias Churches Health Association of Zambia (CHAZ), que representa a los comités médicos de confesión católica y protestante. CHAZ gestiona 144 instalaciones sanitarias (incluidos hospitales, centros de salud y puestos sanitarios) y 11 escuelas de formación en materia de salud en 56 de los 74 distritos de Zambia y en sus 9 provincias. En la actualidad brinda apoyo a 61 centros que ofrecen servicios prenatales y de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI).

CHAZ atribuye los altos niveles de asistencia a las visitas prenatales a la sensibilización en la comunidad sobre la prevención de la transmisión del VIH de la madre al hijo lograda mediante consejeros laicos y grupos de acción a favor de una maternidad segura.

La organización complementa los servicios de salud gubernamentales mediante la aportación al sector de la salud de recursos humanos, financieros y materiales, incluidos medicamentos y suministros. Contribuye a proporcionar servicios prenatales y de planificación familiar cuando es necesario.

Cuando las asociaciones confesionales no pueden ofrecer determinados servicios de planificación familiar, CHAZ se coordina con el equipo de gestión de la salud del distrito dependiente del Ministerio de Salud para cubrir las necesidades. Los planes estratégicos de salud tanto nacionales como de cada distrito se basan en una planificación conjunta y distribuyen los recursos de CHAZ y del Ministerio de Salud. El acervo de CHAZ como entidad confesional hace que sea extremadamente respetado y ejerza una gran influencia como asociado en el ámbito de la salud en Zambia; su compromiso de transparencia y rendición de cuentas ha contribuido a mantener una relación de larga data con el Gobierno.

«El UNFPA ha sido testigo una y otra vez de la eficacia de trabajar con organizaciones confesionales —afirma Azza Karam, asesor de cultura del UNFPA—. Suelen llegar a mucha más gente que las grandes organizaciones multinacionales en el mejor de los casos, además de gozar de una credibilidad establecida y de la confianza del pueblo».

El embarazo es la principal causa de mortalidad de las adolescentes

«La mayoría de las mujeres tienen muchos hijos para seguir casadas, porque no quieren que sus maridos las abandonen».

En todo el trabajo que el doctor Zulu realiza para mejorar la salud materna, la cuestión básica es que todavía hay demasiadas mujeres que se enfrentan a complicaciones durante el embarazo para las que no hay atención médica adecuada a disposición. Uno de los problemas, dice, es la cantidad ingente de adolescentes que dan a luz: 151 de cada 1000 mujeres de entre 15 y 19 años. El embarazo y el parto son la principal causa de mortalidad de las niñas de esas edades en la mayor parte de los países de ingresos bajos y medianos.

Otro problema es la cantidad de embarazos de las mujeres zambianas. Si bien el tamaño medio de la familia está disminuyendo (la tasa de fecundidad total en Zambia se situaba en 6,3 en 2011 frente al 7,5 de 2007), la tasa de fecundidad es aproximadamente un 25% superior en las zonas rurales que en los núcleos urbanos.

El acceso a la planificación familiar puede ser dificultoso, pero muchas mujeres y sus esposos son reticentes a la planificación familiar, afirma el doctor Zulu. «Algunas mujeres tienen hasta 15 o 17 embarazos», afirma, y añade que con cada embarazo aumenta el riesgo de mortalidad o discapacidad materna que corre la mujer a lo largo de la vida.

El doctor Zulu opina que debe hacerse más para educar a la población sobre los beneficios de la planificación familiar. «Existen tabús y mitos, y la mayor parte de las mujeres de las zonas rurales cree que deben tener los hijos que Dios les mande —explica—. Hay mujeres que no quieren saber nada de la planificación familiar, y sus maridos son peor todavía. Ellos son los que inculcan esas ideas a sus esposas».

Si bien el estudio de los avances de Zambia en la atención de salud reproductiva se basó en una investigación secundaria, sí apunta a un conjunto de prácticas innovadoras y a factores propicios que el UNFPA apoya en múltiples contextos. Todo ello sugiere que, a pesar de ser un país de ingresos bajos con una alta prevalencia de VIH, Zambia ha logrado avanzar hacia la equidad en la salud reproductiva mediante un esfuerzo combinado por cubrir las áreas rurales, integrar los servicios de salud y mejorar la divulgación y las alianzas con las organizaciones de la comunidad.

Kristin Helmore